У больного с синдромом холестаза необходимо разграничить внутри- и внепеченочный холестаз на основании тщательного сбора анамнеза и объективного обследования. В пользу механической обструкции с развитием желчной гипертензии могут свидетельствовать боли в животе (при камнях в протоках, опухолях), пальпируемый желчный пузырь. Лихорадка и озноб являются симптомами холангита у больных с камнями в протоках или стриктурами желчевыводящих путей. Плотность и бугристость печени при пальпации может отражать далеко зашедшие изменения или опухолевое поражение печени (первичное или метастатическое).
С влиянием желчных кислот связывают также апоптоз гепатоцитов – запрограммированную смерть клетки (происходит повышение внутриклеточной концентрации магния с последующей активацией магнийзависимых ядерных протеаз, эндоуклеаз и деградацией ДНК), а также не наблюдаемую в норме экспрессию антигенов HLA I класса на гепатоцитах, HLA II класса на эпителиальных клетках желчных протоков, которые могут являться факторами развития аутоиммунных реакций против гепатоцитов и желчных протоков.
Некоторые желчные кислоты, обладающие выраженными поверхностно-активными свойствами, накапливаясь, могут вызывать повреждения клеток печени и усиливать холестаз. Основным звеном в развитии некроза гепатоцитов считают повреждение мембран митохондрий желчными кислотами, что уменьшает синтез АТФ в клетке, повышает внутриклеточную концентрацию кальция, стимулирует кальцийзависимые гидролазы, повреждающие гепатоциты.
По проявлению холестаз можно разделить на вне- и внутрипеченочный, острый и хронический, желтушный и безжелтушный. Внепеченочный холестаз, как правило, возникает при механической обструкции магистральных внепеченочных или главных внутрипеченочных протоков. Лецитин, холестерол и соли желчных кислот – амфифильные соединения – в водной среде образуют мицеллы. Если количество желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, появляется нерастворимый холестерин и желчь становится перенасыщенной или литогенной. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза являются камни общего желчного протока. При механической обструкции магистральных протоков основное значение в развитии синдрома холестаза имеет повышение давления в желчных протоках (желчная гипертензия более 15-25 см вод. ст. приводит к подавлению секреции желчи). Но понятия «обструктивная желтуха» и «холестаз» не являются синонимами, так как нередко при наличии холестаза отсутствует блокада желчных путей. Внутрипеченочный холестаз возникает при отсутствии обструкции магистральных желчных протоков. Причинами развития этого вида холестаза могут стать прием лекарственных средств, гормоны, первичный билиарный цирроз, сепсис, холестатический гепатит.
Желчь – это изосоматический электролитный раствор, основными составными частями которого являются: желчные кислоты (67%), фосфолипиды (22%), белки (4,5%), холестерол (4%), билирубин (0,3%). Образование желчи представляет собой сложный биохимический процесс, происходящий в печени и состоящий из нескольких ступеней: захват компонентов желчи из крови (желчных кислот, других органических и неорганических ионов), перенос их сначала внутрь гепатоцита, а затем – в просвет желчного капилляра. При холестазе наблюдаются уменьшение канальцевого тока желчи, печеночной экскреции воды и/или органических анионов (билирубина, желчных кислот), накопление желчи в гепатоцитах и желчевыводящих путях, задержка компонентов желчи в крови (желчных кислот, липидов, билирубина). Длительно сохраняющийся холестаз (в течение нескольких месяцев или лет) приводит к развитию милиарного цирроза.
Синдром холестаза – наиболее частое клиническое проявление патологических процессов, протекающих в печени и характеризующихся уменьшением поступления желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие нарушения желчеобразования, экскреции и/или выведения на каком-либо участке от гепатоцита до устья Фатерова сосочка.
Синдром холестаза у детей: взгляд изнутри
Холестаз у детей | Учебно-информационный медицинский сайт studentdoctorprofessor.com.ua
Комментариев нет:
Отправить комментарий